Astma

Przegląd

Wprowadzenie

Astma oskrzelowa jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego u dzieci i dorosłych na całym świecie. Termin astma pochodzi z języka greckiego i oznacza "świszczący oddech". Termin ten bardzo dobrze pasuje, ponieważ w astmie oskrzela nagle zwężają się jak w napadzie drgawek, a u pacjenta pojawia się świszczący, bulgoczący oddech w celu zaczerpnięcia powietrza. Typowymi czynnikami wywołującymi taki atak duszności (atak astmy) są alergeny, takie jak pyłki, kurz domowy i sierść zwierząt, ale także zimne powietrze, wysiłek i infekcje wirusowe w zimnych porach roku.

W związku z tym astmę można podzielić na kategorie w zależności od czynników wyzwalających, wieku i ciężkości (łagodna, umiarkowana i ciężka).

Poniższa kategoryzacja jest najbardziej powszechna:

  • Astma wywołana pyłkami roślin
  • Roztocza kurzu domowego Astma
  • Astma wysiłkowa
  • Astma zakaźna
  • Astma samoistna

Kategoryzacja grup wiekowych i odpowiadająca im terapia są oparte na GINA:

  • Wiek 1-5 lat: astma wczesnodziecięca
  • Wiek 5-12 lat: Astma w wieku szkolnym
  • Wiek 12-18 lat: Astma u nastolatków
  • Wiek > 18 lat: Astma u dorosłych
Rys. 1: Klasyfikacja astmy według czynnika wywołującego

Diagnostyka w przypadku podejrzenia astmy

Alarmujący wzrost zachorowań na astmę na całym świecie wymaga wcześniejszego wykrywania dzieci zagrożonych rozwojem przewlekłej astmy. Oprócz szczegółowego wywiadu medycznego, częstotliwość objawów jest rejestrowana za pomocą testu kontroli astmy. Najważniejsze pytanie zadawane rodzicom i pacjentom brzmi: "Czy słyszysz, jak Twoje dziecko lub Ty sam gwiżdżesz i sapiesz?

Następująca diagnostyka jest następnie przeprowadzana zgodnie z wytycznymi:

  • test na alergię
  • Pomiar wydychanego NO
  • badanie czynności płuc (spirometria)
  • Pomiar odwracalności, gdy czynność płuc jest ograniczona.
  • Pomiar wrażliwości oskrzeli za pomocą testu z metacholiną.

Astma oskrzelowa we wczesnym dzieciństwie

Diagnostyka różnicowa obturacyjnych chorób układu oddechowego u niemowląt i małych dzieci jest trudna. Badania epidemiologiczne pokazują, że duża część niemowląt z epizodami obturacyjnymi w kontekście wirusowych infekcji dróg oddechowych jest później wolna od objawów i nie rozwija astmy. Stosunkowo małe drogi oddechowe w tej grupie wiekowej wydają się odgrywać rolę patogenetyczną. Nawet niewielkie zmiany w średnicy dróg oddechowych, np. spowodowane śluzem lub obrzękiem błony śluzowej, mogą szybko wywołać klinicznie istotną niedrożność płuc. "W małych oskrzelach niewielka ilość wydzieliny tworzy dużo muzyki" to powszechne wyjaśnienie.

Jednak u jednej trzeciej dzieci z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli objawy wynikają z predyspozycji do astmy. Dzieci te wykazują wczesne objawy atopii na skórze (dodatni dermografizm, ryc. 2 i dodatni wynik testu na alergię na mleko, jaja, orzeszki ziemne lub roztocza kurzu domowego).

Rys. 2: Dermografizm (można pisać na skórze)

Przebieg astmy wczesnodziecięcej zależy od wielu czynników (wiek, płeć, pora roku, nadreaktywność oskrzeli i ekspozycja rodziców). Należy dążyć do różnicowania dzieci z wysokim ryzykiem astmy w wieku szkolnym ze względu na potrzebę leczenia przeciwzapalnego, aby zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu płuc.

Trudności diagnostyczne w wieku przedszkolnym:

Niestety, obecnie nie ma dostępnego testu, który mógłby wiarygodnie zdiagnozować astmę wczesnodziecięcą. Dlatego trudno jest odróżnić nawracające obturacyjne zapalenie oskrzeli od astmy wczesnodziecięcej. Jednak nasze własne wstępne badania pokazują, że czynność płuc, w tym badanie metacholiny od 3 roku życia, jest parametrem, który pozwala na rozróżnienie między astmą wczesnodziecięcą a nawracającym zapaleniem oskrzeli.

Wykrywanie zapalenia eozynofilowego w astmie

Nie ma już wątpliwości co do znaczenia procesów zapalnych jako przyczyny astmy oskrzelowej. Wydaje się, że złożona interakcja między mechanizmami komórkowymi, uwalnianiem mediatorów i mechanizmami neuronalnymi jest zaangażowana w wyzwalanie przewlekłego eozynofilowego zapalenia astmy oskrzelowej i nadreaktywności oskrzeli (BHR).
Zapalenie eozynofilowe można łatwo wykryć w morfologii krwi. Eozynofile są podwyższone, jeśli liczba komórek wynosi > 300 µl.

Diagnozy różnicowe:

Ze względu na częstość nawracających chorób zapalnych dróg oddechowych u dzieci, pragmatyczne podejście do diagnostyki i leczenia takich dzieci jest ważne i konieczne. Przede wszystkim należy rozróżnić częste i rzadkie zaburzenia układu obronnego płuc.
Jeśli chodzi o diagnostykę różnicową, należy również pamiętać, że "gwizdanie, świszczący oddech i świszczący oddech" mogą mieć w niektórych przypadkach zupełnie inne przyczyny, np. wady rozwojowe w okresie niemowlęcym, takie jak tracheomalacja, wrodzona lub nabyta utrata stabilności tchawicy z powodu zmiękczenia pierścieni chrząstki, ciśnienia zewnętrznego (wole, naczynia krwionośne) lub zapalenia ściany tchawicy (np. w wyniku wentylacji).

Terapia astmy wczesnodziecięcej:

W astmie wczesnodziecięcej jako leczenie z wyboru należy zatem stosować wziewne kortykosteroidy (ICS) lub antagonistów leukotrienów (LTRA). Bardziej typowe
objawy astmy (dowody alergii, narażenie rodziców i zapalenie eozynofilowe), tym skuteczniejsza jest terapia ICS.

Wziewne steroidy (ICS), takie jak flutikazon (Flutide®; Viani®) lub budezonid (Pulimicort ®) - stosowane wcześnie i w niskich dawkach - poprawiają objawy i jakość życia pacjentów.
W odniesieniu do problemu skutków ubocznych można jednoznacznie stwierdzić, że im wcześniej stosowane są kortykosteroidy, tym mniejsza jest wymagana dawka. A jeśli wartości progowe 100 µg flutikazonu i 400 µg budezonidu nie zostaną przekroczone, zgodnie z dostępnymi danymi nie występują zaburzenia wzrostu kości.

Pomimo regularnego stosowania ICS, dzieci z astmą wczesnodziecięcą często doświadczają ataków astmy z ciężką dusznością. Nowe badania pokazują, że tiotropium (SPRIVA RESPIMAT®) może być dobrym rozwiązaniem w zapobieganiu ciężkim atakom astmy u dzieci w wieku przedszkolnym.
Tiotropium jest długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela, który rozszerza drogi oddechowe, a tym samym ułatwia czynność oddechową płuc. Do tej pory tiotropium zostało dopuszczone do stosowania wyłącznie w leczeniu dzieci z astmą w wieku od 6 lat i dorosłych.

Planowane badanie, prowadzone przez profesora Zielena z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego we Frankfurcie, ma na celu sprawdzenie, czy dodanie tiotropium do standardowego leczenia ICS może znacząco zapobiec ciężkim zaostrzeniom astmy u dzieci w wieku od 1 do 5 lat. Tiotropium lub placebo będą podawane raz dziennie.

Więcej informacji na temat badania klinicznego dotyczącego astmy u dzieci w wieku 1-5 lat

Astma alergiczna z alergią na roztocza kurzu domowego

Roztocza kurzu domowego to maleńkie pajęczaki, które są niewidoczne gołym okiem. Są "normalnymi współlokatorami" w naszych domach. Lubią wilgoć i ciepło i żywią się płatkami naszej skóry. Żyją głównie w łóżkach (pościel, materace), ponieważ znajdują tam odpowiednią temperaturę, wilgoć i mnóstwo pożywienia. Jeden gram kurzu z materaca może zawierać od 2 000 do 15 000 roztoczy. Roztocza uwielbiają również pułapki na kurz, takie jak zasłony, dywany, meble tapicerowane, otwarte półki itp.

Typowe dla alergii na roztocza kurzu domowego jest to, że objawy występują przez cały rok, a nie, jak w przypadku alergii na pyłki, tylko wiosną i latem. Typowe objawy alergii na roztocza kurzu domowego to stale utrudnione oddychanie przez nos (zatkany nos), czasami napady kichania i swędzenie w gardle, jeśli pomieszczenia są silnie zanieczyszczone roztoczami. Duży odsetek pacjentów cierpi nie tylko z powodu całorocznych objawów alergicznego nieżytu nosa, ale także kaszlu i objawów astmatycznych, takich jak świszczący oddech i duszność, astma oskrzelowa, zimą i podczas wysiłku fizycznego.

Jak chronić się przed roztoczami kurzu domowego?

Ważne jest, co następuje:

  • Dobra wentylacja
  • Niewiele "pochłaniaczy kurzu" (dywany, zasłony) w sypialni
  • Dywany z krótkim włosiem "przyjazne dla alergików"
  • Łóżka wykonane z materiałów syntetycznych, które można regularnie prać w temperaturze 60°C.
  • Odporne na roztocza pokrowce na materace, kołdry i poduszki

Jak można leczyć alergię na kurz domowy?

Oprócz wyżej wymienionych środków zapobiegawczych możliwe jest leczenie objawowe i przyczynowe alergii:

  • W przypadku dolegliwości ze strony nosa: Leki przeciwhitaminowe, aerozole do nosa zawierające kortyzon
  • W przypadku dolegliwości astmatycznych: Salbutamol, spraye z kortyzonem
  • Terapia przyczynowa: jedyną skuteczną terapią przyczynową jest immunoterapia swoista w postaci zastrzyków lub tabletek. Wiele wcześniej stosowanych preparatów jest ponownie badanych w celu opracowania lepszych terapii.

Astma wysiłkowa

Gdy typowe objawy, takie jak ucisk w klatce piersiowej, utrudniony oddech, kaszel, zwiększona ilość wydzieliny i świszczący oddech występują podczas wysiłku, określa się to jako skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym (EIB) lub astmę wywołaną wysiłkiem fizycznym. Objawy EIB pojawiają się zwykle około 5 do 15 minut po wywołującym je wysiłku. Astma wysiłkowa jest często definiowana jako odrębny fenotyp astmy, zwłaszcza u elitarnych sportowców, takich jak wyczynowi pływacy i sportowcy uprawiający sporty zimowe, u których astma występuje tylko podczas wysiłku. Jednak EIB często występuje nawet w 90% przypadków astmy o nasileniu 1-5. Z reguły jest to oznaka zmniejszonej i niewystarczającej kontroli astmy.

Częstość występowania EIB różni się w literaturze. W normalnej populacji przyjmuje się częstość występowania od 5 do 10%, wśród elitarnych sportowców, zwłaszcza w sportach zimowych, od 30-70% i do 90% u pacjentów z ciężką astmą oskrzelową.

Istnieją różne teorie dotyczące etiologii astmy wysiłkowej. Z jednej strony, zwiększona objętość minutowa oddechu podczas ćwiczeń prowadzi do chłodzenia błony śluzowej oskrzeli, co powoduje zwężenie naczyń krwionośnych. Z drugiej strony, zwiększona minutowa objętość oddechowa powoduje wysychanie błony śluzowej oskrzeli, co skutkuje wzrostem osmolarności. U pacjentów z nadreaktywnymi mięśniami oskrzeli prowadzi to do aktywacji komórek tucznych i komórek nabłonkowych, a tym samym do uwalniania mediatorów prozapalnych, takich jak histamina, leukotrieny i prostaglandyny. Wywołuje to skurcz mięśni gładkich oskrzeli.

Astma wysiłkowa - etapy diagnostyki

Szczególnie dzieci i młodzież z EIB wykazują prawidłową czynność płuc w spoczynku. Typowe objawy (świszczący oddech, duszność, kaszel) są często mało pomocne w diagnozowaniu EIB. Z tego powodu standaryzowane metody prowokacji oskrzeli, takie jak test z metacholiną *, są ważne dla diagnozy. Ponadto z terapeutycznego punktu widzenia decydujące znaczenie ma to, czy w EIB występuje zapalenie oskrzeli, tj. typowa astma z alergią, ponieważ obecnie rozróżnia się EIB "bez" astmy i EIB z astmą. Aby precyzyjnie sklasyfikować te fenotypy EIB, ważny jest test alergiczny* i oznaczenie wydychanego NO*.

Astma wysiłkowa - leczenie

Istnieją zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne opcje leczenia EIA. Faza rozgrzewki z umiarkowanym wysiłkiem przez 10-15 minut przed ćwiczeniami może znacznie zmniejszyć występowanie EIB.
Przez długi czas pierwszym wyborem środków terapeutycznych były krótko działające beta-2-sympatomimetyki na żądanie (salbutamol). Można je wdychać zarówno w przypadku wystąpienia objawów podczas wysiłku, jak i jako środek zapobiegawczy na 5-20 minut przed wysiłkiem.

Nowoczesna terapia rozróżnia EIB z astmą i EIB bez astmy. W przypadku EIB z astmą konieczna jest bardziej intensywna terapia astmy zgodnie z NDMG w celu poprawy kontroli astmy. W tym celu zwykle stosuje się nowoczesne kombinacje ICS+LABA, takie jak Viani®, Symbicort® lub Foster®. W przypadku EIB bez astmy zwykle zalecamy inteligentną terapię, tj. inhalację nowoczesnej kombinacji ICS + LABA, takiej jak Symbicort®, zaledwie 30 minut przed zabiegiem.

Ostra terapia SABA często nie jest idealna dla dzieci i młodzieży, ponieważ wysiłek fizyczny u dzieci jest zwykle nieplanowany. Dla tych pacjentów leczenie montelukastem jest idealną opcją. Montelukast jest zatwierdzony jako monoterapia łagodnej astmy i współistniejącej astmy wysiłkowej u pacjentów w wieku poniżej 15 lat. Leczenie montelukastem wykazuje znaczące zmniejszenie maksymalnego spadku FEV1 po wysiłku; ten efekt bronchoprotekcyjny nie rozwija tolerancji w ciągu 4 tygodni (19). Alternatywnie, wziewne kortykosteroidy (ICS) mogą być również stosowane jako terapia długoterminowa, często w połączeniu z długo działającymi beta-2-sympatomimetykami (LABA), szczególnie u pacjentów z rozpoznaną astmą oskrzelową lub upośledzoną czynnością płuc (1). Ponieważ pacjenci z rozpoznaną astmą i objawami wysiłkowymi często mają słabo kontrolowaną astmę, u tych pacjentów należy dążyć do dobrej kontroli astmy za pomocą odpowiedniej terapii zgodnie z zaleceniami wytycznych dotyczących astmy.

Astma wywołana pyłkami roślin

Sezonowy alergiczny nieżyt nosa - potocznie zwany katarem siennym - jest najczęstszą chorobą alergiczną w Niemczech. Około 10-15 procent populacji cierpi na katar sienny. Objawy takie jak katar, kichanie, przekrwienie błony śluzowej nosa i swędzenie oczu są wywoływane przez reakcję alergiczną na pyłki, zazwyczaj olchy, leszczyny, brzozy, jesionu, trawy i żyta.

Częstość występowania alergicznego nieżytu nosa (AR) i współistniejącej astmy wzrasta na całym świecie. Większość pacjentów z AR cierpi na łagodne objawy, takie jak katar, przekrwienie błony śluzowej nosa i kichanie, a tylko około połowa pacjentów szuka porady lekarskiej lub leczenia swojego stanu. AR jest często postrzegane jako łagodny problem zdrowotny, a nie poważny. Nie jest to jednak prawdą. Osoby dotknięte tą chorobą mają poważnie obniżoną jakość życia, cierpią w ciągu dnia pomimo leczenia, a ich sen jest zaburzony. Koncentracja i wydajność są odpowiednio upośledzone.

Wysoki odsetek (50-70%) pacjentów z AR cierpi na nadwrażliwość oskrzeli (kaszel i świszczący oddech), a u około 30-50% może rozwinąć się astma w późniejszym okresie życia. W badaniu przeprowadzonym przez Dondi i wsp. na 1360 dzieciach z AR wywołanym pyłkami, 51% miało postać umiarkowaną do ciężkiej, a 39% miało już współistniejącą astmę (13).

Najbardziej czułą metodą wykrywania astmy jest pomiar czynności płuc z prowokacją alergenem oskrzelowym. Pomiar nadreaktywności oskrzeli (BHR) za pomocą testów metacholinowych* okazał się cenny we wczesnym wykrywaniu astmy. Typowe objawy astmy, np. świszczący oddech, świszczący oddech lub kaszel w sezonie pylenia, czasami nie są zbyt wiarygodne do oceny potencjalnego ryzyka astmy u pacjentów z AR. Chociaż kwestionariusze są nadal najlepszym sposobem zbierania informacji medycznych, zwłaszcza informacji historycznych, istnieje znaczna rozbieżność między zgłaszanymi stanami alergicznymi a zdiagnozowanymi chorobami. Ten dylemat jest trudny do rozwiązania.

Leczenie astmy wywołanej pyłkami roślin

W wielu przypadkach objawy astmy alergicznej można złagodzić bez stosowania leków. Ważne jest, aby w miarę możliwości unikać czynników wywołujących astmę. Z pomocą aplikacji pyłkowej można łatwo dowiedzieć się, kiedy i gdzie przemieszcza się więcej pyłków. Jeśli w powietrzu jest dużo pyłków, należy codziennie brać prysznic i myć włosy przed pójściem spać.

Planując wakacje, należy również pamiętać, że na południu za Alpami występuje niewielka ilość pyłków wczesnych kwiatów (olcha, leszczyna, brzoza) lub nie ma ich wcale. Podróżowanie na przykład na Majorkę wiosną zmniejszy agonię pyłków.

Podobnie jak w przypadku każdej astmy, wziewna terapia kortyzonem (ICS) jest podstawą każdego leczenia astmy wywołanej pyłkami. ICS przeciwdziałają wyzwalającej przyczynie astmy. Aby zapewnić szybki początek działania, terapią z wyboru jest połączenie ICS z długo działającym ß2-mimetykiem (LABA). Często wystarczające jest stosowanie nowoczesnej kombinacji ICS + LABA zgodnie z potrzebami (inteligentna koncepcja), tj. 2 dawki rano przed pójściem do pracy, jeśli występuje duże stężenie pyłków, i 2 kolejne dawki po 7-8 godzinach najpóźniej około godziny 16-17, zwłaszcza przed wysiłkiem fizycznym.

W przypadku astmy pyłkowej z katarem siennym nadal bardzo ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych podczas ekspozycji na pyłki. Można to osiągnąć poprzez przyjmowanie nowoczesnych leków przeciwhistaminowych, takich jak cetyryzyna lub fumaran rupatadyny, zwykle w połączeniu z aerozolem do nosa zawierającym kortyzon, takim jak mometazon lub flutikazon plus azelastyna.
W Niemczech większość alergików cierpi najbardziej wiosną (marzec/kwiecień) podczas pylenia brzozy, a od maja do lipca alergicy uczuleni na pyłki traw.
Profilaktyczne leczenie alergii na pyłki i astmy wywołanej pyłkami roślin

W przypadku ciężkiego kataru siennego z astmą alergiczną lub bez astmy alergicznej zaleca się immunoterapię swoistą dla alergenów (AIT) lub, jak to kiedyś nazywano, hiposensybilizację.

Aktuelle Studien zu Asthma

Zur Zeit findet eine klinischen Studie zu Asthma in Frankfurt statt. Für die Studie können Sie sich jetzt bewerben

Zukünftige Studien

Registrieren Sie sich jetzt bei unserem Newsletter und erfahren Sie als erstes, falls es neue Studien im Bereich des Asthmas gibt.

Studienproband.de