Einleitung

Das Asthma bronchiale ist weltweit die häufigste chronische Erkrankung der Atemwege bei Kindern und Erwachsenen. Der Begriff Asthma stammt aus dem Griechischen und heißt übersetzt „keuchen“. Der Begriff passt sehr gut, denn beim Asthma werden die Bronchien plötzlich anfallsartig eng und der Patient entwickelt eine keuchende, giemende Atmung um Luft zubekommen. Typische Auslöser eines solchen Atemnotanfalls (Asthmaanfall) sind Allergen wie Pollen, Hausstaub und Tierhaare aber auch kalte Luft, Anstrengung und virale Infekten in der kalten Jahreszeit. Entsprechend kann man das Asthma nach den Auslösern, Alter und dem Schweregrad (leicht, moderat und schwer) einteilen. Am häufigsten ist die folgende Einteilung:

• Pollen induziertes Asthma
• Hausstaubmilben Asthma
• Anstrengungsasthma
• Infektasthma
• Intrinsic Asthma

Die Einteilung der Altersstufen und die entsprechende Therapie erfolgen nach GINA:

• Alter 1-5 Jahre: Frühkindliches Asthma
• Alter 5-12 Jahre: Asthma im Schulalter
• Alter 12-18 Jahre: Asthma bei Jugendlichen
• Alter > 18 Jahre: Asthma bei Erwachsenen

Diagnostik bei Verdacht auf Asthma

Die alarmierende Zunahme von Asthma weltweit, erfordert eine frühere Erkennung der Risikokinder, die möglicherweise ein chronisches Asthma entwickeln. Neben einer ausführlichen Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) wird die Symptomhäufigkeit erfragt und mit dem Asthma Kontrolltest erfasst. Die wichtigste Frage an die Eltern und den Patienten ist folgende: „ hören Sie ihr Kind oder sich Pfeifen und keuchen“. Dann wird folgende Diagnostik nach Leitlinie durchgeführt:

• ein Allergietest
• Messung des exhalierten NO
• eine Lungenfunktion (Spirometrie)
• Messung der Reversibilität, wenn die Lungenfunktion eingeschränkt ist.
• Messung der bronchialen Reizempfindlichkeit mit dem Methacholintest.

Frühkindliches Asthma bronchiale

Die Differentialdiagnose obstruktiver Atemwegserkrankungen im Säuglings- und Kleinkindesalter ist schwierig. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass ein großer Teil der Säuglinge mit obstruktiven Episoden im Rahmen viraler Atemwegsinfekte später symptomfrei ist und kein Asthma entwickelt. Hier scheinen die relativ kleinen Atemwege in dieser Altersgruppe eine pathogenetische Rolle zu spielen. Bereits kleinere Änderungen der Atemwegsdurchmesser, z.B. durch Schleim oder Schleimhautschwellungen können schnell eine klinisch relevante pulmonale Obstruktion auslösen. „In kleinen Bronchien macht wenig Sekret viel Musik“, ist eine gängige Erklärung. Bei einem Drittel der Kinder mit obstruktiven Bronchitiden ist die Symptomatik jedoch auf die Prädisposition für Asthma zurückzuführen.  Bei diesen Kindern zeigt sich früh eine Atopie an der Haut (positiver Dermographismus, Abb.2  und ein positiver Allergietest gegen Milch, Ei, Erdnuss oder die Hausstaubmilbe).

Der Verlauf des frühkindlichen Asthmas ist von vielen Faktoren (Alter, Geschlecht, Jahreszeit, der bronchialen Hyperreagibilität und der elterlichen Belastung abhängig ). Die Abgrenzung der Kinder mit einem hohem Asthmarisiko im Schulalter ist aufgrund der Notwendigkeit einer anti-entzündlichen Therapie zur Verhinderung irreversibler Lungenschädigungen anzustreben.

Schwierigkeit der Diagnose im Vorschulalter:

Leider steht bisher kein Test zur Verfügung, mit dem frühkindliches Asthma sicher diagnostiziert wird. Daher ist die Unterscheidung zwischen rezidivierender obstruktiver Bronchitis und frühkindlichem Asthma schwierig. Erste eigene Untersuchungen zeigen aber, dass mit der Lungenfunktion einschließlich Metacholintestung ab dem 3. Lebensjahr ein Parameter zur Verfügung steht, der eine Unterscheidung zwischen frühkindlichem Asthma und rezidivierender Bronchitis zulässt.

Nachweis der eosinophilen Entzündung beim Asthma

Über die Bedeutung entzündlicher Prozesse als Ursache des Asthmas bronchiale bestehen heute keine Zweifel mehr. Dabei scheint es so zu sein, dass eine komplexe Interaktion zwischen zellulären Mechanismen, Mediatorfreisetzung und neuronalen Mechanismen an der Auslösung der chronisch eosinophilen Entzündung des Asthmas bronchiale sowie der bronchialen Hyperreagibilität (BHR) beteiligt sind. Der Nachweis einer eosinophilen Entzündung gelingt einfach im Blutbild. Erhöhte Eosinophile liegen bei einer Zellzahl > 300 µl vor.

Differentialdiagnosen:

Angesichts der Häufigkeit rezidivierender entzündlicher Erkrankungen der Atemwege im Kindesalter ist ein pragmatisches Vorgehen in der Diagnostik und der Behandlung solcher Kinder wichtig und nötig. Zunächst ist dabei zwischen häufigen und seltenen Störungen des pulmonalen Abwehrsystems zu unterscheiden. Differentialdiagnostisch muss im Übrigen daran gedacht werden, dass “Pfeifen, Keuchen und Wwheezing“ in einigen Fällen auch ganz andere Ursachen haben kann, z.B. Fehlbildungen im Säuglingsalter wie die Tracheomalazie, ein angeborener oder erworbener Stabilitätsverlust der Luftröhre durch Erweichung der Knorpelringe, Druck von außen (Struma, Gefäße) oder eine Entzündung der Trachealwand (z.B. als Beatmungsfolge).

Therapie des frühkindlichen Asthmas:

Beim frühkindlichen Asthma sollten daher entweder inhalative Kortikosteroide (ICS) oder für die Leukotrien-Antagonisten (LTRA) als Therapie der Wahl eingesetzt werden. Je typischer die Asthmasymptome (Nachweis einer Allergie, elterliche Belastung und eosinophile Entzündung), umso wirkungsvoller ist die ICS Therapie. Die inhalativen Steroide (ICS) wie Fluticason (Flutide®; Viani®) oder Budesonid (Pulimicort ®) – früh und niedrig dosiert eingesetzt – verbessern die Symptomatik und Lebensqualität der Patienten. Zum Problem der Nebenwirkungen kann man klar sagen: je früher man Kortikoide einsetzt, desto geringere Dosierungen braucht man. Und wenn die Schwellenwerte von 100 µg Fluticason und 400 µg Budesonid nicht überschritten werden, gibt es nach den verfügbaren Daten keine Störungen im Knochenwachstum. Trotz regelmäßiger Anwendung von ICS kommt es bei Kindern mit frühkindlichem Asthma häufig zu Asthmaanfällen mit schwerer Atemnot. Neue Untersuchungen zeigen, dass Tiotropium (SPRIVA RESPIMAT®) möglicherweise eine gute Option ist, schwere Asthma-Anfälle bei Kindern im Vorschulalter zu verhindern. Tiotropium ist ein langwirkender Bronchodilatator, der die Atemwege erweitert und dadurch die Atemtätigkeit der Lungen erleichtert. Bisher ist Tiotropium nur für die Behandlung bei Kindern mit Asthma ab dem 6. Lebensjahr und bei Erwachsenen zugelassen. Die geplante Studie, die von Prof. Zielen an der Universitäts-Kinderklinik Frankfurt geleitet wird, soll prüfen, ob die Zugabe von Tiotropium zur Standardbehandlung mit ICS bei Kindern von 1 bis 5 Jahren signifikant schwere Asthma-Exarzerbationen verhindern kann. Dabei wird entweder einmal täglich Tiotropium oder ein Scheinpräparat (Placebo) inhaliert. Die Ergebnisse der Studie werden 2025 erwartet.

Allergisches Asthma bei Hausstaubmilbenallergie

Bei den Hausstaubmilben handelt sich um winzige, für das bloße Auge nicht sichtbare Spinnentierchen. Sie sind „normale Mitbewohner“ in unseren Wohnungen. Sie mögen es feucht warm und ernähren sich von unseren Hautschuppen. Sie leben überwiegend in Betten (Bettzeug, Matratzen), da sie dort die entsprechende Temperatur, Feuchtigkeit und reichlich Nahrung finden. Ein Gramm Staub aus einer Matratze kann zwischen 2.000 und 15.000 Milben enthalten. Darüber hinaus lieben die Milben Staubfänger wie Vorhänge, Teppiche, Polstermöbel, offene Regale etc. Typisch für die Hausstaubmilben Allergie ist es, dass die Beschwerden das ganze Jahr über auftreten und nicht, wie bei der Pollenallergien nur im Frühjahr und Sommer. Typische Symptome einer Milbenallergie sind eine ständig verlegte Nasenatmung (Stocknase), teilweise kommt es auch zu Niesanfällen und Jucken im Hals, wenn die Räume stark mit Milben belasten sind. Ein großer Teil der Patienten leidet nicht nur unter ganzjährigen nasalen Beschwerden allergische Rhinitis, sondern es kommt im Winter und auch bei körperlicher Belastung zu Husten und asthmatischen Symptomen wie Pfeifen und Kurzatmigkeit, einem Asthma bronchiale.

Wie kann man sich vor Hausstaubmilben zu schützen?

Folgendes ist wichtig:

• Gute Lüftung
• Wenig „Staubfänger“ (Teppiche, Gardinen) im Schlafzimmer
• Teppichböden kurz-florig „Allergiker-freundlich“
• Betten aus synthetischen Materialien, die man regelmäßig bei 60°C waschen kann
• Milbendichte Überzüge „Encasing“ für Matratzen, Bettdecken und Kopfkissen

Wie kann man eine Hausstauballergie behandeln?

Neben den oben genannten präventiven Maßnahmen ist eine symptomatische und kausale Behandlung der Allergie möglich:

• Bei nasalen Beschwerden: Anti-Hitaminika, Kortisonhaltige Nasensprays
• Bei asthmatischen Beschwerden: Salbutamol, Kortisonsprays
• Kausale Therapie: als einzige kausale Therapie ist die spezifische Immuntherapie als Spritzen oder Tablettentherapie wirksam. Viele bisher verwandte Präparate sind erneut auf dem Prüfstand, um bessere Therapien zu entwickeln.

Das Anstrengungsasthma

Wenn es bei sportlicher Aktivität zu typischen Symptomen wie Druck auf der Brust, erschwerte Atmung, Husten, vermehrte Sekretbildung und ein pfeifendes Atemgeräusch kommt spricht man von einer Anstrengungs induzierten Bronchokonstriktion „exercise induced bronchoconstriction (EIB) oder vom Anstrengungsasthma. Die Symptome bei EIB treten typischerweise etwa 5 bis 15 Minuten nach der auslösenden Anstrengung auf. Das Anstrengungsasthma wird häufig als eigener Asthmaphänotyp definiert vor allem bei Spitzensportlern wie Hochleistungsschwimmern und Wintersportathleten, bei den das Asthma nur bei sportlicher Belastung auftritt. Aber EIB findet sich häufig bis 90% auch bei Asthma mit der Schwergrade 1-5. In der Regel ist dies ein Zeichen für eine reduzierte und unzureichende Asthmakontrolle. Die Prävalenz von EIB schwankt in der Literatur. In der normalen Bevölkerung wird von einer Prävalenz von 5 bis 10%, unter Elitesportlern, insbesondere im Wintersportbereich zwischen 30-70% und bis zu 90% bei Patienten mit schwerem Asthma bronchiale ausgegangen. Für die Ätiologie des Anstrengungsasthmas gibt es verschiedene Theorien. Einerseits kommt es durch das erhöhte Atemminutenvolumen beim Sport zur Auskühlung der Bronchialschleimhaut und dadurch ausgelöst zur Vasokonstriktion. Andererseits kommt es durch das erhöhte Atemminutenvolumen zur Austrocknung der Bronchialschleimhaut mit der Folge einer ansteigenden Osmolarität. Diese führt bei Patienten mit hyperreagibler Bronchialmuskulatur zur Aktivierung von Mast- und Epithelzellen und somit zur Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren beispielsweise Histamin, Leukotriene und Prostaglandine. Eine Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur wird ausgelöst.

Anstrengungsasthma – diagnostische Schritte

Insbesondere Kinder und Jugendliche mit EIB zeigen in Ruhe eine normale Lungenfunktion. Die typischen Symptome (Pfeifen, Dyspnoe, Husten) sind bei der Diagnosestellung EIB häufig nur wenig hilfreich. Aus diesem Grund sind standardisierte bronchiale Provokationsmethoden wie der Methacholintets * zu Diagnosestellung wichtig. Zusätzlich ist es therapeutisch entscheidend, ob bei EIB eine bronchiale Entzündung also ein typisches Asthma mit Allergie vorliegt, denn man unterscheidet heute EIB „ohne“ Asthma und EIB mit Asthma. Um diese EIB Phänotypen exakt einzuteilen, ist ein Allergietest* und eine Bestimmung des exhalierten NO* wichtig.

Anstrengungsasthma – Therapie

Für das EIA gibt es sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Behandlungsoptionen. Eine Aufwärmphase mit moderater Anstrengung von 10-15 Minuten vor der sportlichen Betätigung kann das Auftreten eines EIB deutlich reduzieren. Medikamentös standen lange die bedarfsorientierten kurzwirksamen Beta-2-Sympatomimetika (Salbutamol) an erster Stelle der therapeutischen Maßnahmen. Diese können sowohl beim Auftreten von Symptomen während des Sportes, als auch bereits präventiv 5-20 Minuten vor dem Sport inhaliert werden. Die moderne Therapie unterscheidet in EIB mit Asthma und EIB ohne Asthma. Bei EIB mit Asthma ist eine intensivere Asthmatherapie nach NVL notwendig, um die Asthmakontrolle zu verbessern. Meist werden hierzu moderne ICS+LABA-Kombinationen wie Viani®, Symbicort® oder Foster® eingesetzt. Bei EIB ohne Asthma empfehlen wir meist eine Smarttherapie, d.h. es wird nur 30 Minuten vor dem eine moderne ICS+LABA-Kombination wie Symbicort® inhaliert. Die Akuttherapie mit SABA ist für Kinder und Jugendliche häufig nicht ideal, da die sportliche Belastung bei Kindern meist ungeplant auftritt. Für diese Patienten ist die Behandlung mit Montelukast eine ideale Option. Montelukast ist als Monotherapie bei leichtgradigem Asthma und gleichzeitigem Anstrengungsasthma bei Patienten jünger als 15 Jahre zugelassen. Unter Therapie mit Montelukast zeigt sich eine deutliche Reduktion des maximalen FEV1 Abfalles nach sportlicher Belastung, dieser bronchoprotektive Effekt zeigt innerhalb von 4 Wochen keine Toleranzentwicklung (19). Alternativ können insbesondere bei Patienten mit bekanntem Asthma bronchiale oder eingeschränkter Lungenfunktion auch inhalative Kortikosteroide (ICS) als Dauertherapie häufig in Kombination mit langwirksamen Beta-2-Sympatomimetika (LABA) verwendet werden (1). Da bei Patienten mit bekanntem Asthma und Anstrengungssymptomatik häufig ein schlecht kontrolliertes Asthma vorliegt, ist bei diesen Patienten eine gute Asthmakontrolle mit ausreichender Therapie gemäß den Empfehlungen der Asthmaleitlinie anzustreben.

Pollen induziertes Asthma

Die saisonale allergische Rhinitis – umgangssprachlich Heuschnupfen – ist die häufigste allergische Erkrankung in Deutschland. Etwa 10-15 Prozent der Bevölkerung leidet an einem Heuschnupfen. Auslöser der Symptome wie Fließschupfen, Nießen, verstopfte Nase und Augenjucken ist eine allergische Reaktion auf Pollen meist auf Erle, Hasel, Birke, Esche und Gräser- und Roggenpollen. Die Häufigkeit der allergischen Rhinitis (AR) und gleichzeitigem Asthma nimmt weltweit zu. Die meisten Patienten mit AR leiden unter leichten Symptomen wie Naselaufen, verstopfter Nase und Niesen, und nur etwa die Hälfte der Patienten sucht ärztlichen Rat oder eine Behandlung für ihre Erkrankung. Oft wird die AR als mildes und nicht als ernstes Gesundheitsproblem angesehen. Das stimmt allerdings nicht. Die betroffenen haben eine starke Einschränkung der Lebensqualität, leiden tagsüber trotz Behandlung und der Nachtschaf ist gestört. Entsprechend sind die Konzentration und Leistungsfähigkeit eingeschränkt. Ein hoher Prozentsatz (50-70%) der Patienten mit AR leidet an einer bronchialen Reizempfindlichkeit (Husten und Pfeifen) und ungefähr 30 – 50 % können später im Leben Asthma entwickeln. In einer Studie von Dondi et al. von 1360 Kindern mit polleninduzierter AR hatten 51 % eine mittelschwere bis schwere Form und bereits 39 % eine Asthma-Komorbidität (13). Die sensitivste Methode zum Nachweis von Asthma ist die Lungenfunktionsmessung mit bronchialer Allergenprovokation. Die Messung der bronchialen Hyperreaktivität (BHR) durch Methacholin-Tests* hat sich bei der Früherkennung von Asthma als wertvoll erwiesen. Die typischen Asthmasymptome z. B. Pfeifen, Keuchen oder Husten während der Pollensaison sind teilweise nichts sehr verlässlich, um das mögliche Asthmarisiko von AR-Patienten abzuschätzen. Obwohl Fragebögen nach wie vor der beste Weg sind, um medizinische Informationen zu sammeln, insbesondere historische Informationen, besteht eine beträchtliche Diskrepanz zwischen gemeldeten allergischen Zuständen und diagnostizierten Krankheiten. Dieses Dilemma ist schwer zu lösen.

Behandlung Pollen induziertes Asthma

In vielen Fällen kann man auch ohne Medikamente die Symptome beim allergischen Asthma lindern. Es gilt, soweit es möglich ist die Auslöser des Asthmas zu vermeiden. Mithilfe einer Pollen-App  können Sie leicht feststellen, wann und wo welche Pollen vermehrt unterwegs sind. Wenn besonders viele Pollen in der Luft sind, duschen Sie täglich und waschen Sie Ihre Haare vor dem Schlafengehen. Auch bei der Urlaubsplanung sollten Sie im Kopf haben, dass jenseits der Alpen im Süden keine oder kaum Frühblüherpollen (Erle, Hasel, Birke) etc. vorkommen. Die Reise nach u.a. Mallorca im Frühjahr verringert die Pollenqualen. Wie für jedes Asthma ist auch für das Pollen induzierte Asthma die inhalative Kortisontherapie (ICS) das Fundament jeder Asthmabehandlung. ICS wirken der auslösenden Ursache des Asthmas entgegen. Um einen schnellen Wirkungseintritt zu gewährleisten ist die Kombination von ICS mit einen Langwirkamen ß2-Mimetikum (LABA) die Therapie der Wahl. Es ist häufig ausreichend die moderne ICS+LABA Kombination bei bedarf (Smartkonzept) einzusetzen, d.h. bei starken Pollenflug 2 Hübe morgens vor dem Weg zur Arbeit und spätestens nach 7-8 Stunden ca. um 16-17 Uhr 2 weitere Hübe, vor allem vor einer sportlichen Belastung. Beim Pollen induzierten Asthma mit Heuschnupfen ist es weiterhin sehr wichtig während der Pollenbelastung die Nasenatmung freizuhalten. Dies gelingt durch die Einnahme moderner Anti-Histaminikum wie Cetirizin oder Rupatadin fumarat meist in Kombination mit einen Kortison haltigen Nasenspray wie Mometason oder Fluticason plus Azelastin. In Deutschland leiden die meisten Allergiker am hefigsten im Frühjahr (März/April) beim Birkenpollenflug und ab Mai -Juli die Graspollenallergiker. Präventive Behandlung der Pollenallergie und des Pollens induzierten Asthmas Bei schwerem Heuschnupfen mit und ohne allergisches Asthma, empfiehlt sich eine allergenspezifische Immuntherapie (AIT) oder wie man früher sagte eine Hyposensibilisierung.